En Argentina las obras sociales son consideradas como “organizaciones de la seguridad social, que prestan atención sanitaria y son financiadas mediante el aporte y la contribución obligatorios de trabajadores y empleadores”.
Los trabajadores en relación de dependencia aportan el 3% de su salario bruto más el 1,5% por cada uno de los integrantes de su familia a los que les corresponda el beneficio de la obra social. Mientras tanto, el empleador efectúa una contribución del 6% sobre la remuneración del trabajador. Para el caso de los monotributistas, estos lo hacen a través de un importe estipulado en su cuota mensual, lo que les permite acceder a la cobertura de una obra social a elección entre el listado de las que le propone el Estado.
Todo esto se encuentra enmarcado en las Leyes 23.660 y 23.661, donde también se determina cuál es el organismo de control del funcionamiento de las obras sociales, que en este caso es un ente con cierto margen de autonomía denominado en la actualidad como Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) y que se encuentra en la órbita del Ministerio de Salud de la Nación.
Las obras sociales se encontrarían exigidas a cumplir, de acuerdo a las mencionadas Leyes, con una serie de prestaciones mínimas y obligatorias para sus afiliados. Estas prestaciones médicas están detalladas en lo que se denomina Programa Médico Obligatorio (PMO).
De estas normas establecidas se encuentran exceptuadas las obras sociales prepagas, y otras como las provinciales, ya que éstas cuentan con su propio régimen legal. En Mendoza el caso más visible es el de la OSEP, que se financia con los aportes de los afiliados y también con el sistema que haya determinado en su estatuto.
¿Y cuál es la diferencia entre una obra social y una prepaga? Radica en que la obra social depende del Estado o de un sindicato, mientras que la prepaga es una empresa privada que presta servicios de salud y está regulada por la ley 26.682.
Hoy en la Argentina existen alrededor de 300 obras sociales (número para nada despreciable) que brindan -o deberían brindar- beneficios a unas 25.000.000 de personas.
Hasta aquí una breve introducción simplificada sobre el sistema de obras sociales en la Argentina.
Ahora vayamos al punto medular de esta nota. ¿Funcionan como debe ser las obras sociales en la Argentina? Pregunta retórica para algunos o para la mayoría, y no muy difícil de responder, seguramente influidos por su propia experiencia personal.
Si hacemos memoria seguro recordaremos a alguna persona cercana, si es que no lo hemos vivido y padecido en carne propia, que ha debido recurrir a algún hospital público en busca de atención y de solución a algún problema de salud porque no encontró una respuesta satisfactoria en su obra social; o quizás pudo y decidió acudir a un prestador privado pagando de su bolsillo los honorarios sin posibilidad alguna – o casi – de reintegro; o tal vez le cansó la enmarañada burocracia que muchas obras sociales han implementado para los trámites administrativos, de afiliación, etc.; o también es posible que haya desistido por la distancia que debe recorrer desde su domicilio hasta la sede de la obra social, lo que implica viajes, dinero, pérdida de tiempo, ausencia al trabajo y otras molestias.
Algunas de estas obras sociales quizás no cumplen con el mencionado PMO aunque así lo refieran y estén obligadas por ley, y además tal vez implementan lo que se denomina “período de carencia” (tres meses sin cobertura) para los recién afiliados, algo que no corresponde para los que realizan un cambio de obra social que hoy está permitido solo pasado un año desde la fecha de su afiliación compulsiva, porque tiene que ser “esa o esa” la obra social que le corresponde por su trabajo.
Ahora tomaremos otro aspecto álgido: el pago de algunos “aranceles” ya sea tanto como para obtener una orden de consulta médica como para autorizar algunos estudios. Parecería ser que la idea es tratar de complejizar al máximo los trámites administrativos para lograr que el afiliado desista de utilizar los servicios de la obra social (algo evidente pero nunca reconocido).
Otras tantas tienen servicios propios, lo que limitaría así el derecho de todo afiliado a la libre elección del profesional tratante, quedando de esa manera cautivo de la oferta de profesionales y prestaciones que le brinda la obra social.
Analicemos otra arista. Muchas veces al concurrir a un prestador privado con su obra social habrá tenido que pagar el famoso “plus”, el que no está permitido, y el argumento que le esgrimieron es que la obra social no paga, que paga muy poco o quizás sean ambas situaciones las que suceden a la vez.
¿Nunca le pasó? ¡Es Usted una persona realmente afortunada!
El primer punto de ajuste de la obra social sería tratar de hacerlo desistir al afiliado y lograr que concurra a un prestador privado pagando de su bolsillo la atención. La cuenta es muy simple, le cobrarían así la cuota mensual pero tratando de gastar lo mínimo en Usted.
El segundo punto es limitarle la cantidad de prestaciones mensuales a las que puede acceder.
Y el tercer punto y no por eso menos importante, se trata de los aranceles que las obras sociales pagan a los profesionales por sus servicios. En la gran mayoría le garantizo que son muy bajos y en algunos casos hasta casi irrisorios, a lo cual le debemos sumar la cantidad de meses que se toman para hacerlos efectivos. Claro, hay que estar en el cuero del profesional para saberlo, y Usted tiene el justo derecho a reclamar ya que le cobran su cuota todos los meses para así acceder a los “servicios” que su obra social le brinda. Pero no por nada son cada vez menos los profesionales de la salud que han dejado de recibir las órdenes de obras sociales.
La frutilla del postre es que el Estado Nacional le giró, hace poco, alrededor de 2.300 millones de pesos a los sindicatos para el buen funcionamiento de sus obras sociales, y aquí cabe preguntarse si realmente se emplea ese dinero para tal fin.
Indudablemente no todas las obras sociales son iguales, “pero que las hay, las hay”.
Podría enumerarle muchos ejemplos más, pero dicen que “para muestra sobra un con botón”.
